กลายเป็นที่จับตาสำหรับวงการประกันสุขภาพไทยที่กำลังมีการเปลี่ยนเปลงครั้งสำคัญ เมื่อสมาคมประกันชีวิตไทยประกาศนำระบบโค-เพย์เมนต์ (Copayment) หรือการร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลมาใช้ โดยจะมีผลตั้งแต่ 1 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป แล้วแบบนี้จะส่งผลกับผู้ถือกรมธรรม์อย่างไร และจะต้องเตรียมตัวรับมือกับรูปแบบการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบใหม่อย่างไร?
Copayment คืออะไร?
ระบบที่ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่ายค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลบางส่วนร่วมกับบริษัทประกัน โดยปกติจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด ตัวอย่างเช่น หากค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด 10,000 บาท และมีการกำหนดให้ผู้เอาประกันร่วมจ่าย 30% ผู้เอาประกันจะต้องจ่ายค่ารักษาเอง 3,000 บาท ส่วนที่เหลือบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบ
ทำไมต้องมีระบบ Copayment?
ท่ามกลางสถานการณ์ที่ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 8-15% ต่อปี อันเนื่องมาจากภาวะเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) บริษัทประกันจำเป็นต้องหามาตรการในการบริหารจัดการค่าใช้จ่าย โดยเฉพาะในกรณีการเคลมที่เกินความจำเป็นสำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อย ระบบ Copayment จึงถูกนำมาใช้เพื่อสร้างความสมดุลระหว่างการให้บริการและการควบคุมค่าใช้จ่าย
เงื่อนไขการร่วมจ่ายที่ผู้ถือกรมธรรม์ควรรู้
ระบบ Copayment จะเริ่มมีผลบังคับใช้ตั้งแต่ 1 มีนาคม 2568 โดยมีเงื่อนไขสำคัญ 3 กรณี:
1. กรณีเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple Diseases)
- เมื่อมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปีกรมธรรม์
- มูลค่าการเคลมรวมเกิน 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป
เจ็บป่วยเล็กน้อย หรือ Simple Diseases คือ อาการป่วยทั่วไป ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล มักไม่ส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตประจำวันในระยะยาว รักษาได้ง่าย เช่น การใช้ยาสามัญประจำบ้าน ใช้วิธีการธรรมชาติ หรือหายได้เองโดยไม่ต้องพึ่งพาการรักษา ทั้งนี้ องค์การอนามัยโลก ได้ระบุรายชื่อ 5 กลุ่มโรคที่สามารถรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ (ตามระบบบัญชีจำแนกทางสถิติระหว่างประเทศของโรคและปัญหาสุขภาพที่เกี่ยวข้อง ฉบับทบทวนครั้งที่ 10: ICD-10) ได้แก่
- โรคระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ
- ไข้หวัดใหญ่
- ท้องเสียเฉียบพลัน
- เวียนศีรษะ
- โรคอื่นๆ เช่น ปวดหัว ไข้ไม่ระบุสาเหตุ ภูมิแพ้ กล้ามเนื้ออักเสบ กระเพาะอักเสบ และกรดไหลย้อน เป็นต้น
2. กรณีเจ็บป่วยทั่วไป
- การเคลมโรคทั่วไป แต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง
- เมื่อมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปต่อปีกรมธรรม์
- มูลค่าการเคลมรวมเกิน 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป
3. กรณีเข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ
- หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2 ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป
ทั้งนี้ ถ้าเข้าเงื่อนไข Copayment แล้ว หากในปีถัดไปมีสถานการณ์การเคลมที่ดีขึ้น บริษัทประกันจะมีการพิจารณาปรับเปลี่ยนในทุกรอบปีกรมธรรม์
ข้อยกเว้นสำคัญ
การเจ็บป่วยบางประเภทจะไม่ถูกนำมาคำนวณเพื่อเข้าเงื่อนไข Copayment ได้แก่
- โรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง
- การผ่าตัดใหญ่ที่ต้องใช้การดมยาสลบหรือการระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน
ข้อดีและข้อควรพิจารณา
ข้อดี
- เบี้ยประกันมีแนวโน้มถูกลง
- เหมาะกับผู้ที่มีสวัสดิการเดิมหรือมีประกันฉบับอื่น
- ส่งเสริมการใช้บริการทางการแพทย์อย่างเหมาะสม
- กระตุ้นให้ผู้เอาประกันใส่ใจดูแลสุขภาพมากขึ้น
ข้อควรพิจารณา
- ไม่เหมาะกับผู้ที่ทำประกันสุขภาพแบบ Copayment เป็นฉบับแรกและฉบับเดียว
- อาจเพิ่มภาระค่าใช้จ่ายในกรณีที่ต้องเข้ารับการรักษาบ่อย
- ต้องวางแผนการเงินเพื่อรองรับค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้น
- อาจส่งผลต่อการตัดสินใจเข้ารับการรักษาในกรณีจำเป็น
คำแนะนำสำหรับผู้ถือกรมธรรม์
- ประเมินสุขภาพและพฤติกรรมการใช้บริการทางการแพทย์ของตนเอง
- วางแผนการเงินเพื่อรองรับค่าใช้จ่ายที่อาจเพิ่มขึ้นในอนาคต
- พิจารณาทางเลือกในการรักษาอย่างรอบคอบ โดยเฉพาะในกรณีอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย
- ให้ความสำคัญกับการดูแลสุขภาพเชิงป้องกันมากขึ้น
การเปลี่ยนแปลงนี้อาจส่งผลกระทบต่อผู้ถือกรมธรรม์ในระยะแรก แต่เป็นมาตรการที่มุ่งหวังให้เกิดความยั่งยืนในระบบประกันสุขภาพในระยะยาว ผู้ถือกรมธรรม์ควรทำความเข้าใจเงื่อนไขใหม่นี้และวางแผนการใช้ประกันสุขภาพอย่างรอบคอบ เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุดจากความคุ้มครอง
